央视网消息(记者阚纯裕 王静远)8月26日,国家医保局在官网发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》(以下简称“征求意见稿”),明确建立健全职工门诊共济保障机制。

  目前,我国城镇居民的医保主要分为城镇职工医疗保险(以下简称“职工医保”)和城镇居民医疗保险(以下简称“居民医保”)两类。

  简单来说,职工医保保障的对象是有单位的职工,居民医保保障的对象则是没有单位的居民,比如劳动年龄以外的老人、学生儿童,以及其他城镇非从业居民等。二者的缴费标准、享受待遇、缴费年限都有所不同。

  此次医疗保障制度改革主要围绕职工医保展开。

  职工医保由个人帐户和统筹基金构成,二者划定各自的支付范围,分别核算。职工个人缴纳的医保费,全部计入个人帐户。用人单位缴纳的医保费分为两部分,一部分划入个人帐户,一部分用于建立统筹基金,即医疗报销的统筹账户。

  此次职工医保改革的核心举措有三项,包括统筹账户支付范围、个人账户计入办法以及个人账户的使用范围。

  普通门诊费用拟纳入报销,报销比例50%起步

  此前我国基本医保制度为住院提供了较高的待遇保障,2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上,与此同时,参保人的门诊保障比较薄弱。除了门诊规定的少数病种和重特大疾病可纳入统筹基金支付范围、享受较高的待遇保障之外,其他大部分门诊费用主要通过个人账户来支付。

  另一方面,过去个人账户没有互助共济功能,从而导致不同人群门诊费用负担差距悬殊。大部分健康人群个人账户大量结余,造成资金沉淀,而少部分年老体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。

  征求意见稿指出,这项改革旨在建立门诊共济保障机制,从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,换言之,以后普通门诊费可用职工医保报销,报销比例从50%起步,参保人的门诊保障得到加强。

  随着基金承受能力增强,保障水平也会逐步提高,待遇支付可适当向退休人员倾斜。

  改进个人账户计入办法

  过去,职工医保个人账户包括个人缴费的2%和单位缴费的30%。改革后,单位缴费将全部划入统筹账户,不再划入个人账户,而个人缴费部分仍然计入个人账户。

  原先职工医保统筹账户为单位缴费的70%,调整统账结构后,单位缴费将全部作为统筹基金,即可用于报销的账户金额增加。另外,减少划入个人账户的基金主要用于支撑上述健全门诊共济保障,提高门诊待遇。

  个人账户可支付配偶父母子女就医费用

  之前,个人账户主要用于支付参保职工本人的医疗费用,改革后将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用。

  个人账户过去只能支付定点医疗机构或定点零售药店的费用,改革后这笔钱还可以在定点零售药店购买药品、医用耗材、小型医疗器械。

  此外,征求意见稿提到还将探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。